פסיכופתולוגיה מעבר לתוויות: האם "דיכאון" ו"חרדה" באמת קיימים?
כשאנחנו שומעים מושגים כמו "דיכאון", "חרדה" או "הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית", רובנו מניחים שהם מתארים ישויות ממשיות הקיימות בעולם – כמו שפעת (שנגרמת מפתוגן ספציפי שניתן לבודד בבדיקת מעבדה) או שבר ברגל (שניתן לראות בצילום רנטגן). אך האמת מורכבת הרבה יותר.
ד"ר רפאל יונתן-לאוס, פסיכולוג קליני מומחה-מדריך ומרצה בכיר בתוכנית התואר השני בפסיכולוגיה קלינית, מסביר כי מונחים אלה אינם מתארים ישויות ממשיות אלא קונסטרוקטים שנוצרו לצורך תקשורת ושפה משותפת בין אנשי מקצוע. "בניגוד למחלות גופניות רבות, שניתן לזהות באמצעות בדיקות דם או הדמיה, הפרעות נפשיות הן למעשה אוספים של סימפטומים שהוחלט לקבץ יחד תחת תווית מסוימת," הוא מדגיש.
הבעיה בקטגוריות: כשהמפה אינה משקפת את השטח
בעיה לדוגמה היא, שני אנשים המאובחנים עם "דיכאון" עשויים להציג תמונה קלינית שונה לחלוטין: האחד סובל מעייפות קיצונית וישנוניות מוגברת, בעוד האחר סובל מנדודי שינה וחוסר תיאבון – ועדיין, שניהם נכנסים תחת אותה קטגוריה אבחנתית.
בעיה מרכזית נוספת בשיטות האבחון המקובלות היא שכיחות גבוהה של קומורבידיות – כלומר, הופעה של מספר אבחנות במקביל אצל אותו אדם. "כאשר רוב המאובחנים עם הפרעה אחת עומדים גם בקריטריונים להפרעה נוספת, זה מעלה שאלה משמעותית לגבי תקפות החלוקה לקטגוריות נפרדות," מסביר ד"ר יונתן-לאוס.
נורמלי או פתולוגי? מעבר לשכיחות ולסבל
בעיה נוספת נוגעת להגדרה עצמה של מה נחשב פתולוגי. "יש נטייה להגדיר את ה'נורמלי' על בסיס שכיחות," מציין ד"ר יונתן-לאוס, "אבל זו גישה בעייתית." הוא מדגיש שתופעות נפוצות יכולות להיות בהחלט פתולוגיות – "עששת בשיניים, למשל, שכיחה מאוד, אך איש לא יטען שזה מצב נורמלי ובריא". מצד שני, ישנן חריגות שאינן מזיקות כלל – כמו לב הממוקם בצד ימין של הגוף (דקסטרוקרדיה), מצב נדיר שלרוב אינו פוגע בתפקוד.
גם הגדרת פתולוגיה דרך המושג "מזיקות" או "גורמת סבל" מעוררת שאלות קשות. "למי בדיוק המצב מזיק?" שואל ד"ריונתן-לאוס. "הפרעת אישיות אנטיסוציאלית, למשל, לרוב אינה מתבטאת בסבל סובייקטיבי של האדם עצמו, אלא בפגיעה באחרים ובחברה. האם זה פחות 'פתולוגי' בשל כך?"
עדות נוספת לבעייתיות קיימת בחוסר ההסכמה בין מערכות סיווג שונות. ספר האבחנות האמריקאי (DSM-5) וספר האבחנות של ארגון הבריאות העולמי (ICD-11) מגדירים הפרעות באופן שונה, למרות ניסיונות לייצר הרמוניזציה ביניהם. "אחוז החפיפה בין שני הספרים האלו עומד על 30%-40% בלבד," מציין ד"ר יונתן-לאוס, "וזה למרות שהם אמורים לתאר את אותן תופעות והם מתבססים על אותה ספרות מדעית".
הקשר תרבותי: כשהנורמלי תלוי במקום ובזמן
חשוב להבין שהגדרת "נורמלי" ו"לא נורמלי" אינה אוניברסלית. התרבות משפיעה באופן משמעותי על הגדרת הסבל ועל האופן שבו הוא מתבטא.
לדוגמה, ביטויים של אבל עמוק שנחשבים נורמטיביים בחברות מסוימות (כמו ראיית דמותו של המת או שמיעת קולו) עלולים להיחשב כסימפטומים פסיכוטיים בתרבות המערבית. באופן דומה, התנהגויות חברתיות שנחשבות מתבודדות מדי בחברות קולקטיביסטיות עשויות להיחשב לגמרי נורמטיביות בחברות אינדיבידואליסטיות.
"האוניברסליזציה של האבחנות הפסיכיאטריות מוכתבת על ידי התרבות המערבית ברובה", אומר ד"ר יונתן-לאוס, "וזה לא בהכרח תואם את החוויה האנושית המגוונת ברחבי העולם."
גישות אלטרנטיביות: מעבר לסימפטומים
לאור מגבלות אלה, אנשי מקצוע רבים מאמצים גישות נוספות להבנת מצוקה נפשית:
הגישה המערכתית מסתכלת על האדם כחלק ממערכת רחבה יותר. לדוגמה, במקום לאבחן ילד עם "הפרעת התנהגות", הגישה המערכתית עשויה לבחון כיצד המערכת המשפחתית או הבית-ספרית מגיבה להתנהגותו ומעצבת אותה, ולעתים אף יוצרת את הסימפטומים. למשל ילד שהוריו נמצאים בסכסוך גירושים יכול גם לבטא את כעס שלו דרך סימפטומים של הפרעת התנהגות וגם במקביל לחייב את ההורים להפנות משאבים משותפים כדי להתמודד עם הבעיה.
הגישה הפסיכודינמית מדגישה את העולם הפנימי והלא-מודע. במקום להתמקד בסימפטומים הנראים לעין, היא עשויה להתמקד בדפוסי התקשרות או בקונפליקטים פנימיים שמתבטאים דרך הסימפטומים. סימפטומים דומים יכולים בגישה זו לבטא בעיות שונות לגמרי. למשל תמונה דיכאונית יכולה להיות ביטוי של שבר בערך העצמי או בכלל שבר ביחסים וביטוי לצורכי תלות וקרבה שלא מקבלים מענה.
הגישה ההתפתחותית בוחנת כיצד דפוסים נפשיים מתפתחים לאורך זמן. היא מכירה בכך שמאפיינים אישיותיים מתפתחים ומשתנים, ומתייחסת למה שמוגדר כ"פתולוגיה" כאל חלק מרצף התפתחותי. גם הפרעות לפי גישה זו מתפתחות.
למה זה חשוב?
ההבנה שאבחנות פסיכיאטריות הן תיאורים ולא "אמיתות" מדעיות מוחלטות משנה את האופן שבו אנו מתייחסים למצוקה נפשית. היא מאפשרת גישה הוליסטית יותר, המכירה בייחודיות של כל אדם ובמורכבות האנושית.
"אין התייחסות טהורה מעמדות ומערכים בתחום בריאות הנפש", מסכם ד"ר יונתן-לאוס. "השאלה מה היא בריאות נפשית שונה מתרבות לתרבות ומחברה לחברה. יש תמיד הנחות יסוד שעומדות בבסיס ההבנה שלנו, ועלינו להיות מודעים להן."
הכרה במורכבות זו אינה מבטלת את הערך של האבחנות הקיימות ככלי עבודה, אלא מעשירה את השיח ומאפשרת הבנה עמוקה יותר של הנפש האנושית ודרכי הטיפול בה.
לקריאה נוספת
גלובליזציה של הנפש: הצד האפל של הסטנדרטיזציה של הסבל הנפשי
מדריך ההפרעות הנפשיות: מפה ללא טריטוריה ותוקף
ד"ר רפאל יונתן-לאוס, פסיכולוג קליני מומחה-מדריך ומרצה בכיר בתוכנית התואר השני בפסיכולוגיה קלינית
